Formularz rekrutacyjny do projektu

Lp.	DANE KANDYDATA
1.	Imię
2.	Nazwisko
3.	PESEL
4.	Data urodzenia
5.	Płeć	Kobieta	Mężczyzna
6.	Telefon kontaktowy
7.	Adres e-mail
8.	Poziom wykształcenia (Proszę zaznaczyć właściwe miejsce wybierając najwyższe ukończone wykształcenie. Na etapie rekrutacji należy dostarczyć kopię dyplomu/świadectwa ukończenia szkoły/placówki w ramach edukacji formalnej lub w przypadku braku możliwości dostarczenie ww. kopii świadectwa/dyplomu oświadczenie stanowiące załącznik nr 7 do Regulaminu projektu).	Niższe niż podstawowe (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1) Gimnazjalne (ISCED 2) Ponadgimnazjalne/średnie (ISCED 3) Policealne (ISCED 4) Wyższe (ISCED 5-8)
9.	Adres zamieszkania
a	Województwo
b	Powiat
c	Gmina
d	Miejscowość
	e	Ulica, nr domu/lokalu	nr /
f	Kod pocztowy
10.	Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
a	Województwo
b	Powiat
c	Gmina
d	Miejscowość
e	Ulica, nr domu/lokalu	nr /
f	Kod pocztowy

Lp.

DANE KANDYDATA

Imię

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Poziom wykształcenia
(Proszę zaznaczyć właściwe miejsce wybierając najwyższe ukończone wykształcenie. Na etapie rekrutacji należy dostarczyć kopię dyplomu/świadectwa ukończenia szkoły/placówki w ramach edukacji formalnej lub w przypadku braku możliwości dostarczenie ww. kopii świadectwa/dyplomu oświadczenie stanowiące załącznik nr 7 do Regulaminu projektu).

Niższe niż podstawowe (ISCED 0)
Podstawowe (ISCED 1)
Gimnazjalne (ISCED 2)
Ponadgimnazjalne/średnie (ISCED 3)
Policealne (ISCED 4)
Wyższe (ISCED 5-8)

Adres zamieszkania

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica, nr domu/lokalu

nr /

Kod pocztowy

10.

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica, nr domu/lokalu

nr /

Kod pocztowy

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

(Proszę zaznaczyć właściwe miejsce)

Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji PUP
w tym:
osoba długotrwale bezrobotna

Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji PUP
w tym:
osoba długotrwale bezrobotna

Osoba bierna zawodowo
w tym:
osoba ucząca się
osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu
inne

Osoba pracująca
w tym:
osoba pracująca w administracji rządowej
osoba pracująca w administracji samorządowej
osoba pracująca w MMŚP
osoba pracująca w organizacji pozarządowej
osoba prowadząca działalność na własny rachunek
osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie
inne

Wykonywany zawód:

Zatrudniony w (nazwa instytucji/przedsiębiorstwa):

Status kandydata w chwili przystąpienia do projektu
(Proszę zaznaczyć właściwe miejsce)	TAK NIE ODMAWIAM UDZIELENIA ODPOWIEDZI	Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
	TAK NIE	Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
	TAK NIE ODMAWIAM UDZIELENIA ODPOWIEDZI	Osoba z niepełnosprawnościami
	TAK NIE ODMAWIAM UDZIELENIA ODPOWIEDZI	Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej), jakiej:

Status kandydata w chwili przystąpienia do projektu

(Proszę zaznaczyć właściwe miejsce)

TAK NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA ODPOWIEDZI

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

TAK NIE

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

TAK NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA ODPOWIEDZI

Osoba z niepełnosprawnościami

TAK NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA ODPOWIEDZI

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej), jakiej:

Informacja o partnerze projektu
(Proszę wybrać)	Partner

Pouczony/a o możliwości pociągnięcia do odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) w związku i w celu związanym z realizacją projektu pn. „CERTYFIKOWANE SZKOLENIA KOMPUTEROWE dla osób dorosłych z województwa kujawsko-pomorskiego”, w tym w celach związanych z rekrutacją kandydatów do projektu.

07.01.2025
………………………………………	………………………………………
Miejscowość, data (dzień, miesiąc, rok)	czytelny podpis Kandydata